История болезни

Медицинские справки и медицинская документация Основные медицинские справки и документы История болезни

История болезни При поступлении человека в стационар на него оформляют историю болезни. Данный документ помогает отслеживать все этапы диагностики и лечения. Форма 003/у представляет собой тетрадь 8 листов. Официальное название этого документа - карта стационарного больного. На первой странице указываются паспортные данные, дата и время поступления и выписки, а также отделение, на которое поступил больной (включая номер палаты) и количество проведенных в больнице дней.

Все паспортные данные и начальные сведения указываются в приемном покое, но дальнейшее заполнение проводится лечащим врачом. Заполнение должно быть четким подчерком, без ошибок и исправлений (в крайнем случае, исправление заверяется). Карта стационарного больного не выдается на руки больному даже после выписки из больницы. При необходимости оформляется выписка из истории болезни.

Первичный осмотр может указываться кратко, наиболее подробно расписывается дальнейшая диагностика и лечение. Все дополнительные консультации узких специалистов фиксируются в карте с указанием даты. Если больной находится в отделение интенсивной терапии, то следует учитывать, что там дополнительно оформляется форма 011/у.

Лист назначений обязательно содержит четкие и понятные записи. Этот лист важен для медицинской сестры, которая снимает все назначения в тот день, когда врач сделал необходимые записи. Медицинская сестра обязательно заверяет подписью и указывает дату, когда она сняла назначения. Это помогает врачу удостовериться, что назначенная им диагностика и лечение проводятся.

История болезни включает в себя температурный лист. Этот лист оформляется и ведется медицинской сестрой. Затем его подклеивают к карте.

В карте стационарного больного имеется раздел «посмертный эпикриз», который заполняется в случае смерти больного и содержит краткую информацию по заболеванию с указаниями причин смерти. Данные патологоанатомического исследования должны быть включены не позднее 10 дней.

Карты различных отделений могут содержать в себе дополнительные разделы. Например, история болезни хирургических отделений содержит предоперационный эпикриз, осмотр анестезиолога, протокол операции и пр.

1-й лист карты стоматологического больного

1-й лист истории болезни

Скачать полностью историю болезни

Автор: Нина Румянцева

Дата публикации: 19.10.2011
Перепечатка без активной ссылки запрещена


Добавить комментарий

При использовании данного текста или любой его части, ссылка www.medikspravka.ru медицинские справки и медицинская документация обязательна!

<a href="medikspravka.ru" target=_blank>Медицинские справки и медицинская документация</a>